Geachte mevrouw, meneer,
Het is belangrijk dat wij met elkaar de verspreiding van COVID-19 voorkomen. Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te beantwoorden, uw naam en de datum in te vullen en het formulier te ondertekenen.
Naam: ____________________
|
|
ja |
nee |
|
1. Heeft u een bevestigde corona-infectie doorgemaakt? |
|
|
|
2. Denkt u dat u een corona-infectie hebt doorgemaakt? |
|
|
|
3. Indien u vraag 1 of 2 met ja heeft beantwoord: bent u langer dan 24 uur klachtenvrij? |
|
|
|
4. Bent u in aanraking geweest met een COVID-19-patiënt? |
|
|
|
5. Indien u vraag 4 met ja heeft beantwoord: was dat langer dan 14 dagen geleden? |
|
|
|
6. Heeft u nu of de afgelopen 24 uur een of meerdere van de onderstaande symptomen (gehad): |
||
|
– (neus-)verkoudheid zoals hoesten, kuchen of niezen, |
|
|
|
– verlies van reuk en/of smaak |
|
|
|
– koorts (38 graden of hoger) |
|
|
|
– branderige ogen |
|
|
|
– moeheid |
|
|
|
– hoofdpijn |
|
|
|
– zich ziek voelen en/of diarree |
|
|
|
– kortademigheid |
|
|
|
7. Heeft u huisgenoten/gezinsleden die nu of korter dan 14 dagen geleden koorts of benauwdheidsklachten hebben (gehad)? |
|
|
|
|
Uw behandelaar kan u behandelen. |
|
|
|
|
|
Uw behandelaar zal u om meer informatie vragen. |
|
|
|
|
|
Uw behandelaar kan u niet behandelen en vraagt u om thuis te blijven/direct naar huis te gaan / Volgens de RIVM-richtlijnen dient u in thuisisolatie te verblijven / Volgens de RIVM-richtlijnen dient u (telefonisch) uw huisarts te consulteren. |
Datum: ____________________ Handtekening: _______________________