Voorkomen van verspreiding COVID-19

Geachte mevrouw, meneer,

Het is belangrijk dat wij met elkaar de verspreiding van COVID-19 voorkomen. Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te beantwoorden, uw naam en de datum in te vullen  en het formulier te ondertekenen.

 

Naam:          ____________________

 

ja

nee

1.    Heeft u een bevestigde corona-infectie doorgemaakt?

 

 

2.    Denkt u dat u een corona-infectie hebt doorgemaakt?

 

 

3.    Indien u vraag 1 of 2 met ja heeft beantwoord: bent u langer dan 24 uur klachtenvrij?

 

 

4.    Bent u in aanraking geweest met een COVID-19-patiënt?

 

 

5.    Indien u vraag 4 met ja heeft beantwoord: was dat langer dan 14 dagen geleden?

 

 

6.     Heeft u nu of de afgelopen 24 uur een of meerdere van de onderstaande symptomen (gehad):

– (neus-)verkoudheid zoals hoesten, kuchen of niezen,
   loopneus of keelpijn

 

 

– verlies van reuk en/of smaak

 

 

– koorts (38 graden of hoger)

 

 

– branderige ogen

 

 

– moeheid

 

 

– hoofdpijn

 

 

– zich ziek voelen en/of diarree

 

 

– kortademigheid

 

 

7.    Heeft u huisgenoten/gezinsleden die nu of korter dan 14 dagen geleden koorts of benauwdheidsklachten hebben (gehad)?

 

 

 

 

 

Uw behandelaar kan u behandelen.

 

 

 

Uw behandelaar zal u om meer informatie vragen.

 

 

 

Uw behandelaar kan u niet behandelen en vraagt u om thuis te blijven/direct naar huis te gaan / Volgens de RIVM-richtlijnen dient u in thuisisolatie te verblijven / Volgens de RIVM-richtlijnen dient u (telefonisch) uw huisarts te consulteren.

 

 

 

Datum:        ____________________    Handtekening: _______________________